QUESTIONNAIRE
La Morphothérapie® est basée sur la chronobiologie que l’on fait se superposer avec le «morphotype » afin d’établir une chronodiététique bien appropriée.
Le but: ralentir le stockage des graisses (lipogénèse) et accélérer le brûlage de ces graisses (lipolyse). C’est la prise des glucides qui influe sur ces actions à des moments précis de la journée.
En réponse à votre demande et pour établir avec précision votre «morphotype» il me faut trois éléments :
1. le questionnaire ci-joint auquel je vous demande de répondre avec précision (c’est quelque fois celui-ci qui est décisif dans le basculement d’un morphotype à un autre).
2. Trois photos de face, de profil et de dos ; n’ayant pas le visuel comme lors d’une consultation il me faut juger de l’ampleur et des emplacements exacts des masses graisseuses et cellulitiques (photos très récentes et en sous-vètements ou maillots deux pièces ou dans le plus simple appareil).
3. Des mensurations en des points bien précis indiqués au début du questionnaire: ces mensurations confirmeront les photos.

Dès réception du questionnaire, de vos photos (qui vous seront restituées) et de votre règlement de 74€, votre chronodiététique vous sera envoyée sous quelques jours. Un suivi téléphonique ou par e-mail (gratuit) est indispensable.
Le secret médical est bien entendu respecté.

Votre Morphothérapeute.

Pierre Caron
 
Nom :
Prénom :
Adresse :
Adresse Complémentaire :
Ville :
Code postal :
E-mail :
Téléphone
 
Date de naissance :
Nombre d'accouchements :
Poids des bébés :
Votre poids :
Votre taille :
Activité physique :
Profession :
 
MENSURATIONS:
 
Poitrine :
Ventre (ombilic) :
Ventre (au plus large) :
Fesses:
Hanches (au plus large) :
Tour de cuisse (au plus haut) :
Tour de cuisse (10cm au dessus de la rotule) :
 
PHOTOS :
Si vous les avez scannées uniquement
Face :
Profil :
Dos :
 
ANTECEDENTS:
Existe-t'il dans votre famille :
Diabétiques :
Maladies cardio-vasculaires :
Problèmes veineux :
Problèmes capillaires (Syndrome de Raynaud):
Problèmes gynécologiques :
Problèmes d'obésité :
Pesiez-vous plus de 4 kg à la naissance ?
Avez-vous fait des crises d’acétone dans votre enfance ?
 
Quand avez-vous commencé à prendre du poids et pourquoi ?
Puberté ?
Apparition des règles ?
Stress important (accident, deuil, divorce, séparation, etc...) ?
Mariage ?
Arrêt du sport ?
Arrêt du tabac ?
Sédentarité ?
1ère grossesse ?
Prise de la pilule ?
Prise d'hormone ?
Autres raisons ... ?
   
La prise de poids a évolué :
Avec les excès alimentaires ?
La prise de médicaments ?
Une période de stress ou de dépression ?
D'autres grossesses ?
Changement de pilule ?
Un traitement hormonal ?
   
Perdez-vous du poids lorsque vous diminuez votre apport calorique?
En vacances ?
En période de détente ?
Ressentez vous parfois des sensations de chaleur excessive ?
Après les repas ?
Ressentez vous parfois des sensations de froid excessif ?
Après les repas ?
Avez-vous des somnolences après les repas ?
Vous plaignez-vous de ballonnements abdominaux ?
Après les repas ?
  L’état de stress vous provoque :
Des envies de sucre ?
De la fatigue ?
Avez-vous des troubles des règles ?
Syndrome prémenstruel (seins et (ou) ventre gonflés et (ou) douloureux) ?
Douleur à la palpation du plexus solaire = sous le sternum ?
Avez-vous des problèmes gynécologiques ?
  Présentez-vous des troubles circulatoires des jambes ?
Lourdeurs ?
Oedèmes ?
Avez-vous une cellulite douloureuse à la pression ?
 
Si vous souhaitez nous envoyer votre questionnaire par courrier : remplissez le puis imprimez le en sélectionnant le menu fichier puis l'option imprimer de votre navigateur !
 
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